Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace
- pořádání sportovních, kulturních, náboženských, zábavních a podobných akcí
vyplnění údajů označených   je povinné
Na základě ust. § 25 odst. 6 písm. e) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Krajský úřad Libereckého kraje odbor dopravy o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace. 
Žadatel
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ............................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: ……………………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno ..............................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ....................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za průběh zvláštního užívání:
jméno a příjmení ...........................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………..……………………….
adresa trvalého bydliště .............................................................................................................................................
u právnických osob
obchodní jméno.............................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ..................................................................................................................................................................................
Účel zvláštního užívání  ............................................................................................................................................
V rámci akce  ............................................................................................................................................................    
Užita bude silnice, popř. silniční pomocný pozemek 
 č. silnice -  v místě (staničení silnice, pozemek parc.č.) - přesný termín doby zvláštního užívání (od - do)                                               
   ............     -  …...........................................................................................................................   -  .................................
   ............     -   ...............................................................................................................................  -    ................................
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb. správní řád. 
-	Odhadovaný vliv zvláštního užívání (popřípadě ruchu tímto užíváním vyvolaného) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace.
-	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud je takové povolení zapotřebí podle zvláštních předpisů.
-	Stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů.
Nepovinné přílohy
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce silnice I. třídy, tj. Ředitelství silnic  a dálnic ČR, správa Liberec, Zeyerova 1310, 460 55 Liberec.  
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby Dopravní inspektorát, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie) je-li žadatelem právnická osoba.

V ....................................
dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko
Upozornění
1.	Žádost o povolení zvláštního užívání komunikace předkládá silničnímu správnímu úřadu ten, v jehož zájmu nebo kvůli jehož činnosti má být zvláštní užívání komunikace povoleno; jsou-li takovým důvodem stavební práce, předkládá žádost zhotovitel, pokud příslušný silniční správní úřad nestanoví jinak. Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před zahájením zvláštního užívání komunikace.
2.	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších novel, položky sazebníku č. 36 písm. a), podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je závislá na délce trvání zvláštního užívání silnice a činí: 10 dnů a méně 100,- Kč; 6 měsíců a méně 500,- Kč; nad 6 měsíců 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Krajského úřadu Libereckého kraje, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku.