Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace
- užití silnice a silničního pomocného pozemku pro zřizování a provozování zařízení pro písemnou, obrazovou, světelnou nebo jiným způsobem prováděnou reklamu nebo propagaci (dále jen "reklamní zařízení")
vyplnění údajů označených  je povinné

Na základě ust. § 25 odst. 6 písm. c) bod 1 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů a ust. § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Krajský úřad Libereckého kraje odbor dopravy o vydání rozhodnutí pro povolení zvláštního užívání pozemní komunikace.
Žadatel
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ........................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště .................................................................................................................
  datum narození  .............................telefon .................................... e-mail: ………………….…                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno ........................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ....................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu
.....................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pracovník odpovědný za průběh zvláštního užívání:
jméno a příjmení ...................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon ....................................... e-mail: ……….…..…………
adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................
u právnických osob
obchodní jméno .....................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ......................................................................................................................................................
Účel zvláštního užívání  .......................................................................................................................
Údaje o reklamním zařízení *) nehodící se škrtněte
reklamní zařízení bude jednostranné *)  oboustranné*)    
reklamní zařízení bude*)  nebude*) osvětleno   
reklamní zařízení bude viditelné ve směru jízdy od ..........................................................................................
reklamní zařízení požadujeme povolit v termínu: od ................................ do ............................................
způsob zabezpečení proti možnému střetu vozidel s konstrukcí reklamního zařízení
................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….……..
Užita bude silnice, popř. silniční pomocný pozemek 
č. silnice -  v místě (staničení silnice, pozemek parc.č., k.ú.)             -  doba zvláštního užívání (od - do)                                               
.............  -  ..........................................................................................................  -  ............................
.............   -   .........................................................................................................  -   ..........................
..............  -  …......................................................................................................  -  ...........................
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb. správní řád. 
-	Výkres přehledné situace (v měřítku), s vyznačenou okótovanou vzdáleností umístění reklamního zařízení od osy silnice.
-	Kopie katastrální mapy s vyznačením okótovaného zákresu umístění reklamního zařízení. 
-	Návrh poutače (grafické vyobrazení) s okótovanými rozměry, technický popis celé konstrukce.
-	Odhadovaný vliv zvláštního užívání (popřípadě ruchu tímto užíváním vyvolaného) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace.
-	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud je takové povolení zapotřebí podle zvláštních předpisů.
-	Stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů.
Nepovinné přílohy
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce silnice I. třídy, tj. Ředitelství silnic  a dálnic ČR, správa Liberec, Zeyerova 1310, 460 55 Liberec.  
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby Dopravní inspektorát, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie) je-li žadatelem právnická osoba.

V ....................................
dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko
Upozornění
1.	Žádost o povolení zvláštního užívání komunikace předkládá silničnímu správnímu úřadu ten, v jehož zájmu nebo kvůli jehož činnosti má být zvláštní užívání komunikace povoleno. Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před zahájením zvláštního užívání komunikace.
2.	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších novel, položky sazebníku č. 36 písm. a), podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je závislá na délce trvání zvláštního užívání silnice a činí: 10 dnů a méně 100,- Kč; 6 měsíců a méně 500,- Kč; nad 6 měsíců 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Krajského úřadu Libereckého kraje, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku. 
3.	Podle ust. § 25 odst. 7 zákona č. 13/1997 Sb., příslušný silniční správní úřad může povolit zvláštní užívání spočívající v zřízení a provozování reklamního zařízení, nejdéle na dobu 5 let.