Ž Á D O S T
o stanovení přechodné*) - místní*) úpravy provozu na pozemní komunikaci – silnici I. třídy

/obecná, místní a přechodná úprava provozu na pozemní komunikaci, podle ust. § 61 zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, je úprava provozu na pozemních komunikacích provedená dopravními značkami, světelnými, případně i doprovodnými akustickými signály nebo dopravními zařízeními/. 
vyplnění údajů označených   je povinné

Na základě ust. § 61 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, žádám Krajský úřad Libereckého kraje odbor dopravy, jako silniční správní úřad, příslušný podle ust. § 124 odst. 4 písmeno b) zákona o silničním provozu ve smyslu ust. § 77 odst. 1 písm. b) zákona č. 361/2000 Sb., o vydání o stanovení přechodné*)  místní*) úpravy provozu na pozemní komunikaci.   *) nehodící se škrtněte  
Žadatel (u stavebních prací zhotovitel):
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
  datum narození ................................... telefon ........................................ e-mail: .………………………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ ............................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Odpovědný pracovník
jméno a příjmení ..............................................................................................................................................................
datum narození ..............................   telefon .......................................... e-mail: ………..……………………..…..
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
Důvod žádosti ..................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….………..
V rámci akce ....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Užita bude silnice 
č. silnice    v místě (staničení silnice, pozemek parc.č., katastrální území)                  doba trvání (od - do)                                               
   ..............   -  ….......................................................................................................................   -  .........................................
   ..............   -   ...........................................................................................................................  -   .........................................
   ..............   -  … ......................................................................................................................   -  .........................................

k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb. správní řád. 
-	Přehledný situační výkres navrhovaného dopravně inženýrského opatření (dále jen DIO), podle vyhlášky MD č. 104/2000 Sb., kterou se provádějí pravidla provozu na pozemních komunikacích a řízení provozu na pozemních komunikacích. Případně obecným schématem dle ust. § 61 odst. 4 zákona č. 361/2000 Sb.
Nepovinné přílohy
-	Stanovisko vlastníka, resp. majetkového správce silnice I. třídy, tj. Ředitelství silnic  a dálnic ČR, správa Liberec, Zeyerova 1310, 460 55 Liberec.  
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR Krajského ředitelství policie Libereckého kraje Územní odbor vnější služby Dopravní inspektorát, včetně potvrzeného návrhu DIO.
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie) je-li žadatelem právnická osoba.

V ....................................
dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko