Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí / závazného stanoviska pro povolení připojení silnice, místní komunikace či sousední nemovitosti k silnici nebo o úpravě či zrušení takového připojení
Na základě ust. § 10 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám Krajský úřad Libereckého kraje, odbor dopravy, o vydání 
 rozhodnutí pro povolení připojení k pozemní komunikaci
 o vydání závazného stanoviska k připojení pozemní komunikaci (ke společnému územnímu a stavebnímu řízení)
Žadatel                                                                   vyplnění údajů označených   je povinné
jméno a příjmení / obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa: 		
datum  narození		IČO		
telefon: 		e-mail:		
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). 
jméno a příjmení / obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa:		
datum narození		IČO		
telefon:		e-mail:		
Jedná se o (nehodící se škrtněte)
a)	nové připojení	úpravu připojení	zrušení připojení	
b)	sousední nemovitosti	silnice	místní komunikace	

Účel připojení	
	
Přesné určení místa připojení
číslo pozemkové parcely (vč. katastrálního území), která má být připojena             	na silnici číslo	
	    I/	
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
  Projektová dokumentace, zpracovaná autorizovaným inženýrem pro dopravní stavby, která bude obsahovat technickou zprávu (s uvedením intenzit dopravy a dopravního zatížení v místě připojení), posouzení rozhledových poměrů a bude zpracována v souladu s prováděcím předpisem, který upravuje technické podmínky pro připojování pozemních komunikací navzájem a podmínky pro připojování sousední nemovitosti na dálnici, silnici a místní komunikaci (viz ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích). 
 Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 

Nepovinné přílohy
  Souhlas vlastníka, resp. majetkového správce komunikace, dotčené pozemní komunikace, silnice I. třídy, tj. Ředitelství silnic a dálnic ČR, správa Liberec, Zeyerova 1310, 460 55 Liberec.
  Stanovisko Policie České republiky, Krajského ředitelství policie Libereckého kraje, Odboru služby dopravní policie, včetně potvrzené projektové dokumentace.

Upozornění
•	Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, položky sazebníku č. 36 písm. b), podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je 1.000,- Kč. Neuhradí-li žadatel správní poplatek při podání žádosti přímo na pokladně Krajského úřadu Libereckého kraje, bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku. 

V	dne	Podpis žadatele / zastupující osoby