Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí pro povolení zřízení a provozování reklamních zařízení v silničním ochranném pásmu
vyplnění údajů označených   je povinné
Na základě ust. § 32 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, žádám Krajský úřad Libereckého kraje odbor dopravy o vydání rozhodnutí pro povolení zřízení a provozování reklamního zařízení v ochranném pásmu silnice I. třídy.
Žadatel
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ..........................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ................................................................................................................
  datum narození  .............................. telefon ................................. e-mail: …………….……..                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................
IČ  ..............................................
sídlo ........................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Údaje o reklamním zařízení *) nehodící se škrtněte
reklamní zařízení bude v ochranném pásmu silnice č.  I/........
reklamní zařízení bude jednostranné *)  oboustranné*)    
reklamní zařízení bude*)  nebude*) osvětleno   
reklamní zařízení bude viditelné ve směru jízdy od ..........................................................................................
reklamní zařízení požadujeme povolit v termínu: od ................................ do ............................................
způsob zabezpečení proti možnému střetu vozidel s konstrukcí reklamního zařízení
................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Přesné označení místa umístění 
u silnice č.  -   parcelní číslo pozemku, včetně katastrálního území, staničení silnice                                                     
   ...............   -  ......................................................................................................................................
   …............  -  ......................................................................................................................................  
   ...............   -  ….................................................................................................................................. 
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb. správní řád. 
-	Výkres přehledné situace (v měřítku), s vyznačenou okótovanou vzdáleností umístění reklamního zařízení od osy silnice.
-	Katastrální mapa v měřítku, s vyznačením okótovaného zákresu přesného umístění reklamního zařízení. 
-	Návrh poutače (grafické vyobrazení) s okótovanými rozměry, technický popis celé konstrukce.
Nepovinné přílohy
-	Souhlas vlastníka dotčené nemovitosti, na které má být reklamní zařízení zřizováno a provozováno. 
-	Souhlas Policie ČR Krajské ředitelství policie Libereckého kraje Odbor služby dopravní policie.
-	Vyjádření vlastníka, resp. majetkového správce silnice I. třídy, tj. Ředitelství silnic  a dálnic ČR, správa Liberec, Zeyerova 1310, 460 55 Liberec.  
-	Výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie) je-li žadatelem právnická osoba.
-	Aktuální výpis z katastru nemovitostí.

V ....................................
dne .................................
	...........................................................
	podpis a razítko

Upozornění
1.	Podle ust. § 31 odst. 5 zákona č. 13/1997 Sb., příslušný silniční správní úřad vydá rozhodnutí o povolení zřizovat a provozovat reklamní zařízení právnické nebo fyzické osobě na základě písemné žádosti na dobu určitou, nejdéle na dobu 5 let, a v rozhodnutí stanoví podmínky zřizování a provozování reklamního zařízení.
2.	Vlastník nemovitosti v silničním ochranném pásmu je oprávněn v obecném zájmu umístit na své nemovitosti pouze reklamní zařízení, které bylo povoleno.
3.	Vydání rozhodnutí o povolení zřizovat a provozovat reklamní zařízení v silničním ochranném pásmu, nepodléhá správnímu poplatku.
4.	Rozhodnutí o povolení zřizovat a provozovat reklamní zařízení v silničním ochranném pásmu nenahrazuje povolení podle předpisů o územním plánování a stavebním řádu.