Čestné prohlášení k podpoře malého rozsahu (de minimis)

Název subjektu / jméno fyzické osoby		
IČ / RČ		
Sídlo / adresa		

Obdržené podpory de minimis
Prohlašuji, že výše uvedený subjekt ke dni podpisu tohoto prohlášení v rozhodném období 
(tj. v současném a dvou předcházejících účetních obdobích)
•	neobdržel žádné podpory malého rozsahu (de minimis), 
•	obdržel následující podpory malého rozsahu (de minimis): *
Podpora poskytnutá dle nařízení Komise (ES) č.	Datum poskytnutí podpory 
de minimis	Poskytovatel podpory	Výše obdržené podpory v Kč	Výše obdržené podpory v €	
0			0	0	

					

Účetní období 
Účetní období používaná výše uvedeným subjektem
•	jsou shodná s kalendářními roky (tedy vždy 1. 1. – 31. 12. příslušného roku),
•	nejsou shodná s kalendářními roky, a jsou následující: *

	Od	Do	
Současné účetní období	1.1.2011	31.12.2011	
Předcházející účetní období	1.1.2010 	31.12.2010	
Předcházející účetní období 2	1.1.2009 	31.12.2009	
Působení v silniční dopravě
Jsem – nejsem* subjektem působícím v oblasti silniční dopravy ve smyslu příslušného ustanovení nařízení Komise (ES) č. 1998/2006.

Prohlášení ke zpracování osobních údajů 
Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci a zpracovateli oddělení krizového řízení odboru kancelář hejtmana KÚ Libereckého kraje pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Všechny uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.

V ……………………….…	 dne …………………………	

………………………………………
Razítko, podpis oprávněné osoby